Ernährungs- und Gesundheitsinformationen

Angaben zum Teilnehmer

Name *

Vorname

leicht

Geburtsdatum *

E-Mail *

Name des Programms *

Ernährungsinformationen

Lebensmittelallergien

(falls keine, geben Sie N/A ein)

Weitere Anmerkungen zur Ernährung

Gesundheitsinformationen

Derzeit verschriebene Medikamente

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Medikamentenallergien

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Erkrankungen (einschließlich psychischer Erkrankungen)

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Name des Hausarztes bzw. der Hausärztin

(falls keine, geben Sie N/A ein)

Telefonnummer des Hausarztes bzw. der Hausärztin

(falls keine, geben Sie N/A ein)

E-Mail des Hausarztes bzw. der Hausärztin

(falls keine, geben Sie N/A ein)

Weitere medizinische Anmerkungen

Vorerkrankungen

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen mit Ja/Nein. Hatten Sie in den letzten 3 Jahren:

Gelenkverletzungen

Ja
Nein

Kreislaufprobleme

Ja
Nein

Bluthochdruck oder Herzerkrankungen

Ja
Nein

Angststörung

Ja
Nein

Klinische Depression

Ja
Nein

Muskelverletzungen

Ja
Nein

Krampfanfälle

Ja
Nein

Asthma

Ja
Nein

Knochenbrüche

Ja
Nein

Migräne

Ja
Nein

Weitere Anmerkungen

Elektronische Unterschrift des Teilnehmers

Hiermit erkläre ich: *

Die oben eingetragenen Angaben sind nach bestem Wissen und Gewissen zutreffend und richtig.
Ich ermächtige CLI, die oben von mir selbst angegebenen medizinischen und gesundheitsbezogenen Informationen an die Programmleitung meines bevorstehenden Auslandsstudienprogramms, an die zuständigen Verwaltungsmitarbeitenden sowie an das erforderliche Personal im Zielland weiterzugeben.

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Angaben zum Teilnehmer

Ernährungsinformationen

Gesundheitsinformationen

Vorerkrankungen

Elektronische Unterschrift des Teilnehmers