Formulario dietético y médico | The Chinese Language Institute

Información del participante

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Correo electrónico

Nombre del programa

Información dietética

Alergias alimentarias

(si no tienes, escribe N/A)

Comentarios adicionales sobre tu dieta

Información médica

Medicamentos recetados actuales

(si no tienes, escribe N/A)

Alergias a medicamentos

(si no tienes, escribe N/A)

Afecciones médicas (incluida la salud mental)

(si no tienes, escribe N/A)

Nombre del médico de cabecera

(si no tienes, escribe N/A)

Número de teléfono del médico de cabecera

(si no tienes, escribe N/A)

Correo electrónico del médico de cabecera

(si no tienes, escribe N/A)

Comentarios médicos adicionales

Afecciones médicas preexistentes

Responde Sí o No a lo siguiente. En los últimos 3 años, ¿has tenido alguno de estos problemas de salud?

Lesiones articulares

Sí
No

Problemas circulatorios

Sí
No

Presión arterial alta o enfermedad cardíaca

Sí
No

Trastorno de ansiedad

Sí
No

Depresión clínica

Sí
No

Lesiones musculares

Sí
No

Convulsiones

Sí
No

Asma

Sí
No

Fracturas de huesos

Sí
No

Migrañas

Sí
No

Comentarios adicionales

Firma electrónica del participante

Declaro que:

La información que he ingresado arriba es exacta y correcta, según mi leal saber y entender.
Autorizo a CLI a compartir la información médica y de salud que he proporcionado arriba con el profesor responsable de mi próximo programa de estudios en el extranjero, los administradores pertinentes y el personal necesario del país de destino.

Información dietética y médica

Información del participante

Información dietética

Información médica

Afecciones médicas preexistentes

Firma electrónica del participante