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食事と医療に関する情報
すべての人の健康と安全を確保するため CLI 学生の皆さん、以下の情報を収集することが重要です。この情報の共有は任意であり、提供された場合は機密扱いとなり、今後のプログラムに直接関係するプログラム リーダーと担当者のみがアクセスできることにご注意ください。
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参加者情報
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メール
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プログラム名
*
CAIS 7 年生 |桂林セミナー | 2026年XNUMX月
CAIS 8年生 | 桂林セミナー | 2026年XNUMX月
シャミナード中国プログラム | 2025年夏
大学留学
ディスカバリーカレッジ | 境界のない週
台湾のハヴァーフォード | 2025-2026年冬
HKIS 中学校 2025 台湾プログラム
浸漬プログラム
WLPCS | 台湾セミナー | 2026年春
食事に関する情報
食物アレルギー
(ない場合はN/Aと入力)
食事に関する追加コメント
医療情報
現在服用中の処方薬
(ない場合はN/Aと入力)
薬物アレルギー
(ない場合はN/Aと入力)
健康状態(精神衛生を含む)
(ない場合はN/Aと入力)
主治医の名前
(ない場合はN/Aと入力)
主治医の電話番号
(ない場合はN/Aと入力)
主治医のメールアドレス
(ない場合はN/Aと入力)
追加の医学的コメント
既存の病状
以下の質問に「はい」または「いいえ」で答えてください。過去 3 年間に、次のような経験がありましたか。
関節傷害
Yes
いいえ
循環器系の問題
Yes
いいえ
高血圧または心臓病
Yes
いいえ
不安障害
Yes
いいえ
臨床的うつ病
Yes
いいえ
筋肉の損傷
Yes
いいえ
発作
Yes
いいえ
ぜんそく
Yes
いいえ
壊れた骨
Yes
いいえ
偏頭痛
Yes
いいえ
追加コメント
参加者の電子署名
私はそれを宣言します:
*
上記に入力した私の情報は、私の知る限り正確かつ正しいものです。
私は承認します CLI 上記の自己申告による医療および健康情報を、今後の留学プログラムの学部長、関係する管理者、および留学先の国の必要な職員と共有します。
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