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食事と医療に関する情報
すべての人の健康と安全を確保するため CLI 学生の皆さん、以下の情報を収集することが重要です。この情報の共有は任意であり、提供された場合は機密扱いとなり、今後のプログラムに直接関係するプログラム リーダーと担当者のみがアクセスできることにご注意ください。
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参加者情報
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最初
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メールアドレス
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プログラム名
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CAIS桂林セミナー
大学留学
ディスカバリーカレッジ | 境界のない週
浸漬プログラム
食事に関する情報
食物アレルギー
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食事に関する追加コメント
医療情報
現在服用中の処方薬
(ない場合はN/Aと入力)
薬物アレルギー
(ない場合はN/Aと入力)
健康状態(精神衛生を含む)
(ない場合はN/Aと入力)
主治医の名前
(ない場合はN/Aと入力)
主治医の電話番号
(ない場合はN/Aと入力)
主治医のメールアドレス
(ない場合はN/Aと入力)
追加の医学的コメント
既存の病状
以下の質問に「はい」または「いいえ」で答えてください。過去 3 年間に、次のような経験がありましたか。
関節傷害
はい
いいえ
循環器系の問題
はい
いいえ
高血圧または心臓病
はい
いいえ
不安障害
はい
いいえ
臨床的うつ病
はい
いいえ
筋肉の損傷
はい
いいえ
発作
はい
いいえ
ぜんそく
はい
いいえ
骨折
はい
いいえ
偏頭痛
はい
いいえ
追加コメント
参加者の電子署名
私はそれを宣言します:
*
上記に入力した私の情報は、私の知る限り正確かつ正しいものです。
私は承認します CLI 上記の自己申告による医療および健康情報を、今後の留学プログラムの学部長、関係する管理者、および留学先の国の必要な職員と共有します。
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