HKISホームステイフォーム | Chinese Language Institute

基本情報

お名前

最初

最後

汉字での中国語名

pīnyīn での中国語名

生年月日

Gender

男性
女性
ノンバイナリー
その他

性別：

Preferred gender identity of homestay buddy

男性
女性

メールアドレス

プログラム

生徒プロフィール

How to you describe yourself?

当てはまるものをすべて選択してください

その他：

Tell us about your favorite activities and interests

スポーツ、楽器、学校で好きな科目、趣味、校外で取り組んでいることなどを参考にしてください

Please tell us about your parent(s), including their names and occupations

Do your parents speak any Chinese (Mandarin or other dialects)?

Do you have siblings? If so, please tell us their names and ages

What do you like to do together as a family?

週末、夜、朝の過ごし方を考えてみてください

好きな食べ物は何ですか（特に中華料理）？

特に苦手な食べ物は何ですか？

Is it ok if the host family has pets?

はい、どんなペットでも大丈夫です
はい、一部のペットなら大丈夫です（下記にご記入ください）
いいえ、ペットは避けたいです（下記にご記入ください）
その他

はい、一部のペットなら大丈夫です：

こちらにご記入ください

いいえ、ペットは避けたいです：

こちらにご記入ください

その他：

こちらにご記入ください

その他：

Have you previously traveled to Taiwan or mainland China?

はい
いいえ

数日以上家族と離れて過ごした経験はありますか？

ご自身やご家族について、ホストファミリーに伝えておきたいことは他にありますか？

保護者記入欄：食事・健康に関する情報

この欄は保護者の方がご記入ください。アレルギー、食事、医療に関する情報は、お子様への対応のためホストファミリーにも共有されます。

Does your child have any food allergies or dietary restrictions?

ない場合は「なし」とご記入ください

食事に関する補足事項

プログラム運営者やホームステイ先のご家族にとって役立つと思われる、お子様の食事に関するご要望や好みについて、上記の欄にご記入ください。

Does your child have any drug allergies?

ない場合は「なし」とご記入ください

Any other known allergies?

ない場合は「なし」とご記入ください

Is your child currently taking any prescription medications?

ない場合は「なし」とご記入ください

持病、身体的な制限、障がい、その他配慮が必要な事項があればご記入ください：

情緒・行動・メンタルヘルスに関して配慮が必要な事項があればご記入ください：

Select any of the below conditions that your child has experienced in the past three years:

Name of your child's Primary Care Physician

ない場合は「なし」とご記入ください

Phone Number of your child's Primary Care Physician

ない場合は「なし」とご記入ください

Email of Primary Care Physician

ない場合は「なし」とご記入ください

お子様について、ホストファミリーが知っておくべき追加情報はありますか？

保護者記入欄：連絡先情報

この欄は保護者の方がご記入ください。なお、ご連絡先の情報はホストファミリーに共有されますのでご了承ください。

Parent's Email

Parent's LINE ID

LINE（リンクは新しいタブで開きます）は台湾で非常に人気のあるメッセージング、音声・ビデオチャットアプリです。プログラム期間中の連絡を円滑にするため、すべての保護者の方にLINEのダウンロードをおすすめしています。

保護者の携帯電話番号

保護者・後見人の署名

以下のとおり宣言します：

上記に記入した子どもの情報は、私の知る限り正確であることを確認します。
CLIのホームステイ免責同意書（リンクは新しいタブで開きます）を読み、同意します。

ホームステイ紹介フォーム（HKIS）

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保護者記入欄：食事・健康に関する情報

保護者記入欄：連絡先情報

保護者・後見人の署名