CAIS ホームステイフォーム | The Chinese Language Institute

基本情報

お名前

最初

最後

汉字での中国語名

pīnyīn での中国語名

生年月日

Gender

男性
女性
ノンバイナリー
その他

性別：

Preferred gender identity of homestay buddy

男性
女性

メールアドレス

プログラム

生徒プロフィール

How to you describe yourself?

当てはまるものをすべて選択してください

その他：

Tell us about your favorite activities and interests

スポーツ、楽器、学校で好きな科目、趣味、校外で取り組んでいることなどを参考にしてください

Please tell us about your parent(s), including their names and occupations

Do your parents speak any Chinese (Mandarin or other dialects)?

Do you have siblings? If so, please tell us their names and ages

What do you like to do together as a family?

週末、夜、朝の過ごし方を考えてみてください

好きな食べ物は何ですか（特に中華料理）？

特に苦手な食べ物は何ですか？

Is it ok if the host family has pets?

はい、どんなペットでも大丈夫です
はい、一部のペットなら大丈夫です（下記にご記入ください）
いいえ、ペットは避けたいです（下記にご記入ください）
その他

はい、一部のペットなら大丈夫です：

こちらにご記入ください

いいえ、ペットは避けたいです：

こちらにご記入ください

その他：

こちらにご記入ください

What modes of transportation do you most commonly use in San Francisco?

保護者・家族の車での移動
公共交通機関
徒歩
その他

その他：

Have you previously traveled to Taiwan or mainland China?

はい
いいえ

数日以上家族と離れて過ごした経験はありますか？

ご自身やご家族について、ホストファミリーに伝えておきたいことは他にありますか？

CAIS ルームメイトの希望

旅行中のさまざまな場面で、CAIS の他の生徒と同室になる機会があります。希望する CAIS のルームメイトを以下にご記入ください。

Roommate preference #1

最初

最後

Roommate preference #2

最初

最後

Roommate preference #3

最初

最後

Roommate preference #4

最初

最後

保護者記入欄：食事・健康に関する情報

この欄は保護者の方がご記入ください。アレルギー、食事、医療に関する情報は、お子様への対応のためホストファミリーにも共有されます。

Does your child have any food allergies or dietary restrictions?

ない場合は「なし」とご記入ください

食事に関する補足事項

プログラム運営者やホームステイ先のご家族にとって役立つと思われる、お子様の食事に関するご要望や好みについて、上記の欄にご記入ください。

Does your child have any drug allergies?

ない場合は「なし」とご記入ください

Any other known allergies?

ない場合は「なし」とご記入ください

Is your child currently taking any prescription medications?

ない場合は「なし」とご記入ください

持病、身体的な制限、障がい、その他配慮が必要な事項があればご記入ください：

情緒・行動・メンタルヘルスに関して配慮が必要な事項があればご記入ください：

Select any of the below conditions that your child has experienced in the past three years:

Name of your child's Primary Care Physician

ない場合は「なし」とご記入ください

Phone Number of your child's Primary Care Physician

ない場合は「なし」とご記入ください

Email of Primary Care Physician

ない場合は「なし」とご記入ください

ホストファミリーが知っておくべき健康に関する追加情報はありますか？

お子様のジェンダー、性別、家族構成について、私たちにお伝えしておきたいことはありますか？この情報を直接お伝えいただく方がよい場合は、Julie Farrell（j_farrell@cais.org）までご連絡ください。CAISはこれをプライベートかつ機密の情報として扱い、保護者の方の明示的な許可とご指示がある場合にのみ共有します。

保護者記入欄：連絡先情報

この欄は保護者の方がご記入ください。なお、ご連絡先の情報はホストファミリーに共有されますのでご了承ください。

Best ways for the host family and/or CAIS chaperones to communicate with you

渡航前にご家族同士で連絡を取り合うことを強くおすすめします！WeChat（リンクは新しいタブで開きます）は桂林で非常に人気のあるメッセージ・音声・ビデオ通話アプリです。ご希望のメールアドレスやSkype名などをこちらにご記入ください。

Parent's Email

FaceTime用の保護者の携帯番号

保護者のWeChat ID

保護者・後見人の署名

以下のとおり宣言します：

上記に記入した子どもの情報は、私の知る限り正確であることを確認します。
CLIのホームステイ免責同意書（リンクは新しいタブで開きます）を読み、同意します。

ホームステイ自己紹介フォーム

基本情報

生徒プロフィール

CAIS ルームメイトの希望

保護者記入欄：食事・健康に関する情報

保護者記入欄：連絡先情報

保護者・後見人の署名