Ernährungs- und medizinische Informationen

Abschnitt 1Grundinformation

*Vorname

*Familienname, Nachname

* E-Mail(Geben Sie die E-Mail-Adressen ein, die Sie in Ihrem CLI Schülerinformationsformular. Eine Kopie Ihrer Antworten auf das Studenteninformationsformular wurde Ihnen nach der ersten Ausfüllung per E-Mail zugesandt.)

*Programmziel

*Programmname

Abschnitt 2Ernährungs Informationen

Nahrungsmittelallergien(falls keine, geben Sie NA ein)

Zusätzliche ErnährungshinweiseBitte nutzen Sie den folgenden Platz, um zusätzliche Informationen zu Ihren Ernährungsbedürfnissen und -vorlieben anzugeben, die Ihrer Meinung nach für die Organisatoren Ihres Programms hilfreich sein könnten.

Abschnitt 3Medizinische Information

Derzeit verschreibungspflichtige Medikamente(falls keine, geben Sie NA ein)

Medikamentenallergie(falls keine, geben Sie NA ein)

Krankheiten(falls keine, geben Sie NA ein)

Name des Hausarztes(geben Sie bei Bedarf NA ein)

Telefonnummer des Hausarztes(geben Sie bei Bedarf NA ein)

E-Mail des Hausarztes(geben Sie bei Bedarf NA ein)

Zusätzliche medizinische KommentareGeben Sie im folgenden Feld bitte alle zusätzlichen Informationen an, die Ihrer Meinung nach für die Organisatoren Ihres Programms hilfreich sein könnten.

Abschnitt 4Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen mit Ja/Nein. Haben Sie in den letzten 3 Jahren Folgendes erlebt:

AsthmaJaNein

DurchblutungsstörungenJaNein

Hoher Blutdruck oder HerzerkrankungenJaNein

MuskelverletzungenJaNein

MigräneJaNein

GelenkverletzungenJaNein

Gebrochene KnochenJaNein

AnfälleJaNein

Elektronische Unterschrift des AntragstellersDie oben genannten Informationen sind nach meinem besten Wissen und Gewissen genau und richtig.