Informations sur le participant

Nom
Date de naissance

Informations alimentaires

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Informations médicales

(si aucune, indiquez « N/A »)
(si aucune, indiquez « N/A »)
(si aucune, indiquez « N/A »)
(si aucune, indiquez « N/A »)
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Problèmes de santé préexistants

Veuillez répondre par Oui/Non aux questions suivantes. Au cours des 3 dernières années, avez-vous souffert de :
Blessures articulaires
Problèmes circulatoires
Hypertension artérielle ou maladie cardiaque
Trouble anxieux
Dépression clinique
Blessures musculaires
Crises convulsives
Asthme
Fractures osseuses
Migraines

Signature électronique du participant

Je déclare que :

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