Informations diététiques et médicales

Section 1Information basique

*Prénom

*Nom de famille

* Adresse e-mail(Entrez les adresses e-mail que vous avez utilisées dans votre CLI Formulaire d'informations sur les étudiants. Une copie de vos réponses au formulaire d'informations sur l'étudiant vous a été envoyée par e-mail une fois rempli.)

*Destination du programme

*Nom du programme

Section 2Informations alimentaires

Allergies alimentaires(si aucun, entrez NA)

Commentaires diététiques supplémentairesVeuillez utiliser l'espace ci-dessous pour fournir toute information supplémentaire sur vos besoins et préférences alimentaires qui, selon vous, pourrait être utile aux organisateurs de votre programme.

Section 3Information médicale

Médicaments sur ordonnance actuels(si aucun, entrez NA)

Allergies aux médicaments(si aucun, entrez NA)

Les conditions médicales(si aucun, entrez NA)

Nom du médecin de premier recours(entrer NA si nécessaire)

Numéro de téléphone du médecin de premier recours(entrer NA si nécessaire)

Courriel du médecin de premier recours(entrer NA si nécessaire)

Commentaires médicaux supplémentairesVeuillez utiliser l'espace ci-dessous pour fournir toute information supplémentaire qui, selon vous, pourrait être utile aux organisateurs de votre programme.

Section 4Veuillez répondre Oui/Non aux questions suivantes. Au cours des 3 dernières années, avez-vous vécu :

AsthmeOuiNon

Problèmes circulatoiresOuiNon

Hypertension artérielle ou maladie cardiaqueOuiNon

Blessures musculairesOuiNon

MigrainesOuiNon

Blessures articulairesOuiNon

OS cassésOuiNon

SaisiesOuiNon

Signature électronique du demandeurLes informations ci-dessus sont exactes et correctes au meilleur de ma connaissance.